申诉状亦称“诉状”指公民或法人因自身合法权益遭受侵害而向人民法院提起诉讼请求的文书。
申诉人：(基本情况)
申诉人_____对______人民法院___年____月____日字第__号_______，提出申诉。
请求事项：(根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)_______________________________________________________________________
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事实与理由： (从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见) ________________________________
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此致
___________人民法院
附：原审_____书抄件x份
申诉人：
年 月 日