行政起诉状
（公民提起行政诉讼用）
原告：_____________________________________
被告：_____________________________________
案由：_____________________________________
诉讼请求：__________________________________
事实与理由：________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________
此致
_____________人民法院
起诉人：
年 月 日
附：本诉状副本_______份。