原告：
名称：____
地址：______________
电话：___
法定代表人：姓名：_________________
职务：___
委托代理人：姓名：______
性别：______
年龄：___
民族：___
职务：___
工作单位：_______
住所：_________________
电话：___
被告：
名称：____
地址：______________
电话：___
法定代表人：姓名：_________________
职务：___
诉讼请求：_______________________________
事实和理由：______________________________
此 致
_____人民法院
原告人：_______(盖章)
法定代表人：_____(签章)
____年__月__日
附：1、本诉状副本____份。
2、行政处理决定书__份。
3、其它材料_____份。