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***公安局
死亡通知书
〔 00〕字〔201700〕_5 号
姓名 ，性别 ， 年 月 日出生，
户籍地 ，身份证号码 ，于 年 月 日因 死亡。
年 月 日 (盖章)
本通知书已收到。
收到人签名： 年 月 日 时
主办人： 年 月 日 时
