第一章 总 则
第一条 为保证城镇职工的基本医疗，完善社会保障制度，合理利用医疗资源，促进社会稳定与经济发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发 [1998]44号和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》(湘政[1999)15号)的规定，结合我市实际情况，特制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内的所有城镇用人单位，包括企业(国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和按规定批准的退休人员。铁路、电力部门按省有关规定执行。
第三条 城镇职工基本医疗保险暂实行市、县(市)区两级统筹，市区以及各县(市)区为独立的统筹单位(以下简称统筹单位)，全市统一政策、统一制度、统一标准，分别运行，逐步过渡到市级统筹。市区区域内的市属企业、驻衡国、省属用人单位，市本级机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工的基本医疗保险，由市劳动保障部门负责管理;县(市)、南岳区区域内的企业(包括直属、市属、国、省属企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工的基本医疗保险，由县(市)、南岳区劳动保障部门负责管理。江东、城南、城北、郊区劳动保障部门负责管理区本级及区以下的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和区属及区以下的企业及其职工的基本医疗保险。
第四条 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，在试点的基础上逐步纳入基本医疗保险范围。
第二章 基本医疗保险费的筹集
第五条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位缴费率为上年度本单位职工工资总额的6%。职工缴费率为上年度本人工资收入的2%，社会养老保险经办机构按月支付退休费或经组织、人事部门批准的退休人员个人不缴纳医疗保险费。缴费工资总额按国家统计局有关规定执行。
随着经济的发展，用人单位和职工缴费率应根据省政府的规定，作相应调整。
第六条 用人单位职工年平均工资总额超过全市上年度职工年平均工资总额的300%以上部分不计作缴费基数。低于60%的，以60%为基数缴纳职工基本医疗保险费。
国有企业下岗职工由本单位再就业服务中心以全市上年度职工平均工资的60%为基数，缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。
私营企业、民办非企业单位、外商投资企业的中方职工以全市上年度职工平均工资为缴费基数，缴纳基本医疗保险费。
第七条 基本医疗保险费由用人单位依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，可以委托财政和单位开户银行代扣或者直接向医疗保险经办机构缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。
参力口医疗保险时，用人单位必须一次性预缴1个月的基本医疗保险费。
第八条 用人单位当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付用人单位全部参保人员医疗费用。
第九条 用人单位取得营业执照之日起30日内，必须向当地医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记。
用人单位招用人员30日内，必须到医疗保险经办机构为被招用人员办理医疗保险手续。
第十条 用人单位合并、分立、转让时，30日内必须到医疗保险经办机构办理变更手续。用人单位破产、撤销、终止、解散以及其他终止情形时，必须留足退休人员基本医疗保险费，并在30日内到医疗保险经办机构办理在职职工医疗险的停保手续，退休人员的医疗保险费以统筹单位上年度类人员平均医疗费用为标准计缴。
第十一条 基本医疗保险费的列支渠道：国家公务员按公务员序列管理的有关人员、财政全额拨款的事业单位基本医疗保险费，由同级财政部门按规定在预算中足额安排 差额预算管理和自收自支的事业单位在单位提取的疗基金中列支。
企业和企业化管理的事业单位职工从企业应付福利用中税前列支。
个人缴纳的基本医疗保险费从本人工资中扣缴，不计个人所得税。
第三章 医疗保险基金管理
第十二条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人户相结合。统筹基金和个人帐户分线运行、分别核算、不得相挤占。
第十三条 职工个人缴。纳的基本医疗保险费全部计个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划职工个人帐户：
一、45岁(含45岁)以下的按本人上年度工资收入0.7%划入个人帐户;
二、46岁以上至退休前的按本人上年度工资收入的1.2%划入个人帐户;
三、退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.3%划入个人帐户。但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.3%划入个人帐户。
划入个人帐户的比例，市人民政府可，以随着医疗费用开支情况和保险费率的变化作相应的调整，但不得超过用人单位缴费数额的30%。
第十四条 个人帐户用于支付门诊医疗费、住院医疗费中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有。个人帐户不得提取现金，不得透支、超支不补，节余滚存使用。
职工或退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以依法继承。
第十五条 经组织、人事部门批准退休的人员，从第二个月起个人不再缴纳医疗保险费，并相应享受基本医疗保险待遇。
第十六条 用人单位缴纳的基本医疗保险费除按规定划入职工个人帐户外，其余部分作为基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。
第十七条 参保人员定居境外的，个人帐户余额退还本人;在境内调动的，个人帐户余额转移到迁入统筹单位所在的医疗保险经办机构，基本医疗保险统筹基金不发生转移。
第个八条 基本医疗保险基金存入国有商业银行财政专户。专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
第十九条 建立基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十条 医疗保险经办机构及其工作人员所需经费由同级财政部门在预算中安排，不得从基金中提取。
第二十一条 劳动保障部门与财政部门对医疗保险基金进行监督管理;审计部门对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计监督。设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。
第四章 医疗保险待遇
第二十二条 参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊诊治费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。
第二十三条 参保人员当年住院医疗费用的起付标准为上年度全市职工年平均工资的10%，最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的4倍。起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付。当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累计支付”的办法支付。
第二十四条 起付标准和最高支付限额随着年度职工平均工资的变化和医疗费用开支情况，由市劳动保障部门作相应调整，每年公布一次。
第二十五条 参保人员住院或门诊特殊病种及特定检查项目属于基本医疗保险病种目录所列疾病发生的医疗费用，按下列标准分段支付：
一、起付标准以上——3000元以内的个人负担20%;
二、3001元——10000元以内的个人负担15%;
三、10001元——最高支付限额以内的个人负担6%。
退休人员按上述自付比例的65%负担。
第二十六条 因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工(含成建制外设办事机构)和异地安置、长期市外居住并由社会养老保险经办机构按月发放退休费和经组织、人事部门批准的退休人员，门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。
第二十七条 参保人员因公出差或法定假和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地县级以上医疗保险定点医疗机构的医疗费用有效单据，出院小结及用人单位证明(附出差旅行报销凭证复印件)，按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人自付比例按转市外诊治人员标准扣除。
单位成建制短期迁往市区外施工作业人员，适应本条规定。
第二十八条 因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用，超过本地区病种平均医疗费用部分由派出单位支付，医疗保险统筹基金不予支付。
长期居住境外人员，不参加职工基本医疗保险。
第二十九条 参保人员原则上逐级办理转诊转院手续，确因病情需要的，经批准也可以直接转院。转往市外住院治疗的，必须先由统筹地区最高级别(含专科)的定点医疗机构提出转院理由，报医疗保险经办机构批准。其住院治疗费用先由个人支付10%，余下部分再按本办法规定的个人自付比例支付。
第三十条 参保人员住院治疗确需特殊检查和特殊治疗的医疗单项费用个人先自付30%。
对不符合检查指征，且已有明确诊断，病人要求重复检查的，检查费用全部由个人负担。
第三十一条 门诊紧急抢救床位费单独核算，职工个人支付20%，退休人员支付10%。
第三十二条 参保人员失业后的医疗费用，从失业登记之日起，按失业保险有关规定执行。其个人帐户的资金余额可继续使用。
第三十三条 定点医疗机构、药店和参保人员应严格遵守《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《湖南省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《湖南省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施标准》等相应的管理规定。超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第三十四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助，补助标准和具体办法按国家和省里的有关规定执行。
第三十五条 为解决超过最高支付限额以上大病住院医疗费用，各统筹单位应建立补充医疗保险制度，企业补充医疗保险由用人单位申请，劳动保障部门会同财政部门批准建立。补充医疗保险费控制在职工工资总额的4%以内，从职工福利费中列支。福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第五章 医疗保险服务管理
第三十六条 劳动保障部门负责会同市卫生、药品监督部门制定定点医疗机构和定点药店的条件、审批程序和资格认定，建立对定点医疗机构和定点药店资格年审制度。并对定点医疗机构和定点药店进行定期考核，实行动态管理。
第三十七条 定点医疗机构与定点药店，由市、县(市)区医疗保险经办机构会同市、县(市)区卫生、药品监督部门根据中西医并举，社区、专科、综合医院兼顾和方便职工就医以及分级管理、分级负责的原则统筹确定。
第三十八条 职工基本医疗保险实行定点医疗和定点购药。参保人员按照就近就地、方便就医的原则就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。
第三十九条 参保人员因病经定点医疗机构诊断需住院治疗的，凭定点医疗机构开具的《住院通知单》和《医疗保险诊疗手册》， 向定点医疗机构预交一定额度的自付住院医疗费用，方可住院治疗。住院医疗终结后，患者凭医疗费用收据、费用清单和出院证明，与医院结算后办理出院手续。
第四十条 定点医院门诊医疗费用采用ic卡自动结算或个人现金支付。住院发生的医疗费用按照总量控制、定额管理、按月结算的办法与医疗保险经办机构结算。
第四十一条 定点医疗机构和定点药店必须严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保职工提供高效率、低成本的医疗服务，同时按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥用大型物理检查、开大处方，或随意放宽出入院标准和重症监护病房(复苏室、icu、ccu)等的入住标准。
参保人员自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并由患者本人或其家属签名。凡未经患者本人或其家属签名的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者也有权拒付。
第四十二条 推进医药卫生体制改革。建立医、药分开核算、分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医、药费用水平。
第四十三条 医疗保险经办机构要规范内部运作程序，完善计算机信息管理系统，建立住院患者医疗档案，实行跟踪服务管理。
第四十四条 实行医疗服务项目及药品目录的准入制度。
第六章 医疗保险管理机构及职责
第四十五条 市和县(市)区两级政府的劳动保障部门是职工基本医疗保险的行政主管部门，负责各统筹单位的城镇职工基本医疗保险管理工作，其主要职责是：
一、贯彻落实职工基本医疗保险的有关政策和法规，并会同卫生、财政、物价等部门，制定和完善医疗保险的有关规定和制度，编制医疗保险的发展规划。
二、拟定医疗保险、工伤保险、生育保险的政策、制度，经批准后组织实施。
三、会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和药店的条件和审批程序，并组织有关部门对医疗机构和零售药店进行资格审定，并颁发由省劳动和社会保障厅统一印制的资格证，按照省厅的布置搞好年审工作。
四、对医疗保险经办机构实施行政管理和监督。
五、会同卫生、物价、医药行政主管部门监督、检查定点医院和药店的收费标准及医疗保险服务情况。
六、协调医疗保险工作中各部门关系，调解医疗保险中的有关纠纷。
第四十六条 各级医疗保险经办机构，具体负责经办市、县(市)区城镇职工基本医疗保险业务，其主要职责是：
一、负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
二、负责编制职工基本医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表。
三、负责与取得资格证的定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同，并对其有关业务工作给予指导和管理。
四、做好相应的配套服务工作。
第四十七条 医疗保险经办机构有权核查用人单位的参保人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料及个入帐户;有权检查定点医疗机构、药店执行医疗保险政策、法规的情况，审验医疗保险的处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。
第四十八条，参保单位和参保人员有权查询职工医疗保险的有关情况，医疗保险经办机构应当提供有关资料及相应的服务。
参保单位职工和退休人员，有权要求或督促所在单位为其缴纳基本医疗保险费和查询有关医疗保险情况和政策，用人单位应如实答复。
第七章 罚 则
第四十九条 参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并对情节严重的单位按有关规定处罚。
一、将不属于职工基本医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险统筹基金的;
二、无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的;
三、违反职工基本医疗保险管理规定的其他一切弄虚作假行为。
第五十条 参保职工有下列行为之一者，先向直接责任人追回已发生的医疗费用，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗待遇，建议单位给予行政处分，并按规定进行处罚。触犯刑律的移交司法机关处理。
一、将本人《医疗保险诊疗手册》转借他人就诊的;
二、开虚假医疗费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的;
三、因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的;
四、私自涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药、违规检查，先诊治、后补复式处方、授意医护售药人员作假的;
五、其他违反职工基本医疗保险管理规定行为。
第五十一条 定点医疗单位和药店工作人员有下列行为之一者，市、县(市)区劳动保障行政管理部门责令扣除不应当支付的费用，视情节轻重，给予通报批评，对限期整改无效的单位，取消其定点资格，并对情节严重的直接主管人员和其他直接责任人按有关规定处罚。
一、诊治、记帐时不认真查验《医疗保险诊疗手册》，将非医疗保险对象的诊疗费用记入医疗保险基金帐内的;
二、将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险基金帐内的;
三、不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准的。分解收费、乱收费、不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差的零售价格的;
四、急症室抢救不掌握标准，扩大病种范围，将不属于急诊抢救病人的费用计入急诊抢救项目的;
五、不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂名住院，作假病历、分段计帐或不按规定将病人收入超标病房的;
六、自费药品、特殊检查的特殊治疗，超过基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费，或者自费药品不单独划价收费的;
七、利用各种手段非法获得医疗统筹基金和违反有关规定的其他情形。
第五十二条 医疗保险经办机构工作人员有违反本办法的下列行为之一者，由劳动保障行政管理部门责令改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任。构成犯罪的由司法机构依法追究刑事责任。
一、未按规定将医疗保险费转入个人帐户及统筹基金帐户的;
二、贪污、挪用医疗保险基金的;
三、违反医疗保险基金保值增值规定造成基金损失的;
四、擅自减、免或者增加用人单位应当缴纳的医疗保险费的;
五、擅自更改医疗保险待遇的;
六、徇私舞弊、索贿受贿的。
第五十三条 当事人对处罚不服的，可以自接到处罚决定书之日起60日内，向作出处罚决定机关的同级人民政府或上一级劳动保障行政部门申请行政复议;或者向当地人民法院提起行政诉讼。当事人逾期不申请复议，也不提起诉讼，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院依法强制执行。
第八章 附 则
第五十四条 离休人员、老红军不参加职工基本医疗保险，医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费用支付不足部分，由当地人民政府帮助解决，并在医疗保险经办机构设专职人员与财政部门共同管理，具体管理办法按省有关规定执行。
第五十五条 大专院校在校学生(不含自费生)的医疗费，仍由原资金渠道按规定标准拨给。
第五十六条 属于突发性、流行性和严重自然灾害所造成的丈范围危重病人抢救的医疗费用，由各级人民政府负责解决。
第五十七条 违法犯罪、酗酒、自残、自杀以及交通事故、医疗事故等其他责任事故发生的医疗费用，按有关规定办理，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第五十八条 工伤(含职业病)和生育在社会保险制度改革之前，其工伤和生育医疗费用由用人单位按原规定办理。
第五十九条 本办法实施后，用人单位参加基本医疗保险前发生的医疗费用由原单位、原资金渠道解决。
第六十条 劳动保障部门会同财政、物价、卫生等部门制定的相应管理规定与本办法同步实施。
第六十一条 各县(市)区参照本办法制定相应的规定，报市人民政府批准后实施。
第六十二条 本办法自XX年4月1日起施行。以前制定的有关医疗保险的管理规定与本办法相抵触的，以本办法为准。