存根
计生服务站(医院、卫生院) NO________：
兹介绍我村同志于___年___月___日前到您站(院)免费接受(放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治)服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：____________________
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市(区) 乡(镇、街道办事处) 村计生办
年 月 日
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免计服字第号免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站(医院、卫生院) NO_____：
兹介绍我乡镇(街道办事处) 村同志于__年___月___日前到您站(院)免费接受(放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治)服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：______________
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市(区) 乡(镇、街道办事处) 村计生办
年 月 日