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2022安全工作责任书(精选9篇)

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2022安全工作责任书 篇1

为了保证校内正常教育教学秩序和明确各部门、各相关责任人的职责范围、督促各相关责任人严格履行各自的安全职责,特签订本安全责任书。

2022安全工作责任书(精选9篇)

1、责任期限:**年**月**日至**年**月**日

2、定期检查重要设备设施如校舍、建筑、电线线路、电器设备设施的安全,设施的安装必须符合国家规范和安全要求,受损、泄漏或陈旧老化的必须及时更换或维修。

3、做好防火、防盗、用电的安全检查。

4、严格按照学校制度和国家《卫生法》要求做好学校食堂卫生工作检查,发现问题及时处理,同时上报学校。

5、定期检查微机室、实验室等设备安全。发现问题及时处理,同时向主管部门报告。

6、加强消防检查,及时添置和更新消防设施,消灭火灾隐患;消防通道必须畅通,消防应急指示灯和消防标识齐全。

7、做好体育设施的检查维修工作,确保学生使用安全。

8、因管理疏忽未发现问题引发的安全事故以及因管理疏忽未而造成的财产损失由管理者负责。

9、楼道、走廊及其它通道必须安全、畅通;走廊护栏高度不低于1.2m;照明设备应处于正常状态,受损时要及时维修。

10、校园内教学用房、辅助用房、食堂、围墙和门窗、花台、石梯、体育设施、活动设施等应符合安全要求,有问题的要及时上报学校维修更换。

11、加强对校园内建筑工地的安全管理,防止学生受到伤害。

2022安全工作责任书 篇2

为认真贯彻 “安全第一,预防为主”的方针,牢固树立 “隐患自查、风险自提、责任自负”的安全管理理念,切实加强对学校安全工作的监督,杜绝学校重大安全责任事故的发生,维护正常的教学秩序,保障公共财产和师生人身安全落实学校安全工作目标责任制,经研究,特特定本责任书。

一、 责任对象

各村小

二、 主要任务

宣传、贯彻国家有关安全的法律法规和方针政策,对学生实施安全防范教育,不断增强安全防范意识,及时排除不安全隐患,防止事故发生,确保全校师生人身安全和公共财产不受损失。

三、原则

排除隐患,预防为主,常抓不懈,责任到人,确保安全。

四、管理工作目标

1、全校教师牢固树立安全第一的思想观念,将安全工作摆到教育教学管理工作中的重要地位,掌握和自学遵守现行的各类安全法律、规定和行业安全规程、规定,定期对学校安全进行检查,常抓不懈。班级安全工作坚持做到“一日一小查、一周一大查、一月一汇报”。

2、健全班级安全工作管理机制,设立班级安全管理机构。完善安全管理制度,建立“建立一日安全常规”及安全工作检查,考核,报告制度,上、下午最后一节课,科任教师在放学时说一句有关安全教育的话。对学生教育教学工作中各环节有明确具体的安全要求、并认真给予落实。

3、坚持开展安全教育。通过安全教育让学生树立安全第一的思想,通过学校安全知识教育和安全技能的训练,提高学生防范事故的能力和在紧急状态下自救、互救的能力。安全教育的内容包括正确的人生观、世界观、价值观教育,安全防范教育(交通、消防、社会治安、食品卫生、传染病预防、自然灾害、预防触电、预防溺水和煤气中毒,校内外等等活动)

4、严格执行大型活动审批制度。学校各部门或班级组织的大型校外集体活动必须报学校的主管部门审批,审批请示附安全管理措施和责任人,提前排查不安全因素,提出预防的措施和应急方案,进行相应的安全教育。严禁组织学生参加扑救山火,森林火灾和防汛、防洪活动。

5、重视校舍的的安全管理。特别重视对校舍的检控,定期进行勘险检查,发现校舍险情立即停止使用并积极采取有效措施。因校舍改建、扩建、改变用途等引起负载变化或超过设计年限的应书面上报主管部门。

6、重视消防安全工作,处理好防火与防盗的关系。要根据《消防法》的规定,配合消防部门定期对学校设施进行排查。

7、加强校园治安秩序管理,值周、值日及所有教职工要对重大滋扰校园治安的事件立即向校领导或公安部门报告,并积极配合学校领导或公安部门予以制止和处理。

8、加强教学环节的安全管理。

9、要加强对体育设施合格率活动和学校卫生工作管理。体育活动器械应符合体育活动安全要求。全体教师要关心学生身心健康。

10、加强交通安全教育。

11、加强饮食卫生的安全管理、要严格《严格食品卫生法》、《学校卫生条例》、《学校集体用餐卫生监督法》、《餐饮业仪器卫生管理办法》和《学校食堂管理规定》,严防食物中毒及传染病的发生。

12、不得组织学生参加商业性的庆典、演出演出等活动。

13、学校教职工要自觉遵守社会公德,职业道德。严禁体罚或变相体罚学生对造成学生致残、致死等严重后果的,要依法追究刑事责任。

14、发生安全事故要立即上报,并采取有效措施控制事故的发生,查明事故的原因和责任人,不得谎报、瞒报、漏报。

五、管理责任

村小校长为所辖单位的安全工作第一责任人,全面负责本单位的安全管理工作。并结合各校实际与各班主任、科任教师签订安全工作责任书,保证安全管理工作责任到班,责任到人。做到所有教职工各司其职,各负其责。

六、奖惩办法

学校对认真履行职责,在安全管理工作中做出显著成绩的学校和个人给予表彰奖励;对未认真履行职责,导致安全责任事故的,实行安全工作“一票否决”,并给予通报批评和相应的处罚;对因玩忽职守、失职、渎职而造成重大事故的要贪污严肃查处。

小溪片:

村小(章):

分管校长(章):

责任人签字:

20xx年九月四日

注:本责任书一式两份,双方各执一份。

2022安全工作责任书 篇3

为进一步搞好森林防火工作,确保森林资源安全和林区社会稳定,切实做到责任明确,措施有力,根据《达县人民政府关于保护发展森林资源实行政府首长任期目标责任制的若干规定》,特制定20xx年度森林防火目标责任书。

一、目标任务

千方百计避免森林火警火灾的发生,减少森林资源损失,把森林山火受损率控制在千分之零点一以下。

二、责任范围及对象

各村民委员会

三、责任措施

1、落实责任。村主任为森林防火第一责任人,组长为该组森林防火主要责任人;村上要成立专业森林山火扑火队,各组也要成立森林山火扑火队,做到集结迅速,战斗有力;要与林区各社落实防火工作责任制,把责任落实到人头,落实到山头地块,切实做到森林防火工作的每一个环节、每一个地段、每一个时段都有具体的责任人。

2、宣传动员。各村委要充分利用镇防火办提供的森林防火法律法规和森林防火技术措施宣传资料,组织人员利用多种手段广泛宣传,做到广播有声,林区边缘有护林标语,在重要林区地段设立护林防火碑;广泛宣传森林防火法规和责任,在林区各组发动群众制订森林防火村规民约,自觉遵守,相互监督。严格执行林区火源管理制度,宣传林区安全扑火自救常识;广泛动员林区干部群众积极参与森林防火宣传及森林火警扑救工作。

3、搞好森林防火设施设备建设。各村组要妥善保管好镇防火办提供的森林防火设施设备,要随时检修维护,保证能随时投入扑火工作。落实好护林点、护林哨建设,组织人员对林区道路进行清理。

4、加强巡山护林工作,强化火源管理。进一步加强各村组护林队伍建设,强化巡山护林工作,严格执行村民森林防火挂牌制度。要坚持在林区道口设置防火检查哨卡,坚持杜绝火种进山入林。对在林区作业的生产生活用火要严格控制,坚持用火审批制度。重点时段,重点地段要重点管理。在森林防火戒严期及高火险期,要禁止一切林内和林缘用火。元旦、春节、三八节、清明节等重要节假日,要对林缘和穿越林区的道路以及主要旅游活动地点增加流动哨,严防死守,对辖区内的痴、呆、聋、哑、高龄人员和精神病患者等特殊人群,要逐一登记,落实监护人,并强化监护人的责任。

5、开展督促检查,及时排除隐患。各村民委员会要进一步强化森林防火检查,重点是检查巡山护林人员到岗情况、林缘以及林区火源管理情况以及林区道路清理情况等,及时发现并纠正存在的问题。

6、坚持森林防火值班,保证信息畅通。要坚持森林防火值班和领导带班制度,在森林防火期及高火险期内,要保证村主任、组长、专职巡山人员24小时在岗,保证信息上传下达畅通无阻。如有山火发生,要及时组织调度扑火队伍,及早进行扑救,把山火扑灭在萌芽状态,把损失降低到最低限度。

四、考核奖惩

由镇护林防火指挥部办公室负责对各村民委员会森林防火工作进行考核评定。镇防火办将组织力量定期或不定期地对以上各项工作进行督查,年底将全面考评、验收。对年终考评成绩在前3名的村委予以物资奖励;对年终考评成绩在后3名的村委会进行全镇通报批评;对山火频繁发生,出现森林火灾,造成重大损失和严重影响的村委会,要严肃追究相关领导和有关责任人员的责任。

2022安全工作责任书 篇4

教师安全工作责任状

为确保全校师生的生命财产安全,增强教师安全防范意识和责任意识,明确岗位安全职责,根据上级的要求,特制定教师安全工作责任书。

一、按照“谁上课,谁负责”的原则,教师对本教学班学生安全工作负全责,承担本节课和本岗位学生安全管理责任。

1.上课时,任课教师是学生安全的第一责任人,负责本节课内学生学习活动的安全,发现问题及时处理并汇报。组织活动应做好学生安全保护工作。

2.发现学生身体不适,应及时通知班主任及学生家长。

3.每节课前清点人数,对缺勤学生要及时了解原因,必要时与班主任、家长沟通。

4.综合实践课、劳动课、美术课等使用刀具等工具,教师一定要进行指导,学生在上课时,特别是在操作时,老师不能离开现场,下课后清点工具并归位。

5.实验课教师不得让学生直接接触有毒、有害物体和气体,实验前教师一定要进行安全教育,明确注意事项和操作规程,认真指导,下课后要把仪器、药品等归位,关掉电源等。

6.体育或其它活动课不得让学生离开集体,课前要教育学生,活动要讲究方式方法,力求做到适时、适量、适度;教师要把学生控制在自己的视线范围之内。掌握特殊体质学生的情况,防止意外事故的发生。

7.学校内进行维修时,上课时间,科任教师要教育学生不要靠近、进入施工现场,防止发生意外事故。

8.在微机室、实验室等上课的老师,要引导和组织学生排队前往,下课后按顺序排队依次回到教室,严禁学生在走廊或楼梯上推搡、打闹。严防因教师指挥不利,课前电源、器材、备品检查不到位或教学组织不当,操作不规范,导致的火电灾害和导致学生人身伤害。

9.音乐和体育教师在教师用品的搬运和安装过程中,不得学生参与,以免造成学生人身伤害。在教学过程中认真关注特异体质学生,讲解指导到位,严禁实施动作不符合学生身心发展规律的教学方法,避免学生受到伤害。

10.上课期间,学生因特殊情况提出离开学校,必须有家长(或亲属)到校或与家长认真进行沟通后教师方准给假。学生应持班任教师假条离校,值班门卫应认真查验核实,并做好登记。

11.正确处理好师生关系,不得体罚或变相体罚学生,留惩罚性作业,对学生进行语言伤害,人身攻击,影响学生身心健康或造成一定伤害和影响。

二、本着“谁的岗位谁负责”的原则,根据有关规定,下列情况引起安全事故,视情节轻重,追究教师相应行政和经济责任,并在年终考核中扣除相应的分数。

1.教师负责自己所使用专用教室及教具、电教设备等物资的保管和安全检查。教育学生要爱护公物。放学后,要切断所有电器的电源,门、窗要上锁。每天坚持做好自己

所负责专用教室的设施设备的日常检查,发现问题和安全隐患要及时与后勤取得联系,妥善处理,避免因发现不及时,报告不及时造成学生人身伤害事故和安全事故。

2.上课时教师管理不到位,离开教学现场或旷课而致使学生出现受伤等安全事故;不按时放学,学生在放学途中出现意外事故。

3.课间学生发生意外事故,楼内由楼层护导员负责,楼外由操场护导员负责,中午在校吃饭学生发生意外事故班级内由班任教师负责,走廊由楼层护导员负责、操场由操场护导员负责。

4.校内外大型活动时,教师无故未到场,班上的学生出现踩踏等安全事故。

5.因未尽到教育的义务,或教室里有安全隐患未及时排除并未及时向学校反映,因而使学生出现的安全事故。

6.学生私自逃学未及时与家长联系并未向学校反映的;家长已向班主任通知学生有特殊疾病,教师未采取相应措施使该学生在教学活动中造成伤害事故。

7.因体罚或变相体罚学生,教师语言或行为不当所引发的意外事故。

8.遇紧急情况发生,教师和相关人员未到场或未在第一时间赶到所负责场所,出现踩踏等安全事故。

三、本着“谁的职责谁负责”的原则,根据有关规定追究该教师相应的责任。

1.按照学校的特定时间安全工作岗位职责,要求教师必须在指定时间指定地点坚守和执行本岗位工作(包括放学、眼操、间操、大课间及学校统一组织的大型的安全演练和一切教育教学活动),在岗必须认真履行岗位职责,防止学生伤害事故发生。

2.全体教师应在事故发生的第一时间及时处理并报告直接领导(包组领导)和主管领导,防止因处理不及时或迟报、漏报、瞒报造成学生伤害和财产损失。

3.每一位教师都要教育学生在校园内不追逐打闹,不随意攀登校内建筑物及大型器械,不准在校园内撕疯打闹,不准在楼梯扶手上滑溜和走廊的护栏上攀爬,若发现学生进行不安全活动时,要及时进行制止和教育。

教师的安全工作考核与文明班评比,与评职、晋级、选拔、评优选先挂钩,并且实行重大安全事故一票否决制。

此责任状一式二份,校方和教师本人各保留一份,适用时间为20xx年4月至20xx年12月

校长签字:

教师签字:

20xx年 4月 1 日

2022安全工作责任书 篇5

为了把校园安全稳定的各项措施落实到各校级学生组织预防和控制安全事故(火灾、失窃、公物损坏、人身财产安全),维护学校的公共财产和全体学生的安全,保证日常工作和活动的顺利进行,根据学校的相关规定特与 签订安全管理责任书。

一、范围

本组织的办公室、办公设备、固定资产、财产、档案

二、目标管理责任要求

(一) 把安全工作纳入各组织目标管理当中,各组织的第一负责人作为责任人负总责。各组织要要建立健全管理小组,做到年初有计划,月月有检查、年终有总结。

(二) 各组织要严格遵守学校关于办公室、办公设备、固定资产、财产、档案管理的相关规定,要层层建立负责制度,责任到人;把责任制与集体、学生干部的荣誉和利益结合起来,严格做好管理与奖惩工作。

(三) 积极开展安全管理工作,对本组织的办公设备、固定资产、财产、档案等要认真登记造册,做到底数清,情况明。并负有管理责任,如出现丢失、损坏等情况,由各组织自行支付,并视情节进行批评或处罚。

(四) 各学生组织要对本组织使用和在活动开展过程中的人员、场地、设备、资产、财产等进行安全管理,做好防火、防盗等工作。

(五) 加强火灾防范工作,发现火灾隐患要及时报告,并及时排除火灾隐患。

(六) 使用校团委的公共场所、物资、设备等的要做到文明使用、人走灯灭、安全管理、确保无损坏。

(七) 对本组织的学生干部要定期开展安全管理教育和安全知识培训

三、检查评比与奖惩

(一) 学期末由各组织按目标管理责任书自查自评,并写出书面汇报材料上交校团委,责任书签订期满后进行检查评比。

(二) 对评比的先进组织和个人进行表彰,不合格的组织,取消该组织学生干部下一年度参加“五四评优”的评比资格,并追究第一负责人责任。

四、本责任书有效期为20xx年1月1日至20xx年12月31日,责任书的执行不受签订人变动影响,若签订人变动,由继任人对责任书承担责任。

五、本责任书一式三份,校团委、各校级学生组织和学生组织负责人双方各执一份。

2022安全工作责任书 篇6

为认真贯彻 “安全第一,预防为主”的方针,牢固树立 “隐患自查、风险自提、责任自负”的安全管理理念,切实加强对学校安全工作的监督,杜绝学校重大安全责任事故的发生,维护正常的教学秩序,保障公共财产和师生人身安全落实学校安全工作目标责任制,经研究,特特定本责任书。

一、 责任对象

二、 主要任务

宣传、贯彻国家有关安全的法律法规和方针政策,对学生实施安全防范教育,不断增强安全防范意识,及时排除不安全隐患,防止事故发生,确保全校师生人身安全和公共财产不受损失。

三、原则

排除隐患,预防为主,常抓不懈,责任到人,确保安全。

四、管理工作目标

1、全校教师牢固树立安全第一的思想观念,将安全工作摆到教育教学管理工作中的重要地位,掌握和自学遵守现行的各类安全法律、规定和行业安全规程、规定,定期对学校安全进行检查,常抓不懈。班级安全工作坚持做到“一日一小查、一周一大查、一月一汇报”。

2、健全班级安全工作管理机制,设立班级安全管理机构。完善安全管理制度,建立“建立一日安全常规”及安全工作检查,考核,报告制度,上、下午最后一节课,科任教师在放学时说一句有关安全教育的话。对学生教育教学工作中各环节有明确具体的安全要求、并认真给予落实。

3、坚持开展安全教育。通过安全教育让学生树立安全第一的思想,通过学校安全知识教育和安全技能的训练,提高学生防范事故的能力和在紧急状态下自救、互救的能力。安全教育的内容包括正确的人生观、世界观、价值观教育,安全防范教育(交通、消防、社会治安、食品卫生、传染病预防、自然灾害、预防触电、预防溺水和煤气中毒,校内外等等活动)

4、严格执行大型活动审批制度。学校各部门或班级组织的大型校外集体活动必须报学校的主管部门审批,审批请示附安全管理措施和责任人,提前排查不安全因素,提出预防的措施和应急方案,进行相应的安全教育。严禁组织学生参加扑救山火,森林火灾和防汛、防洪活动。

5、重视校舍的的安全管理。特别重视对校舍的检控,定期进行勘险检查,发现校舍险情立即停止使用并积极采取有效措施。因校舍改建、扩建、改变用途等引起负载变化或超过设计年限的应书面上报主管部门。

6、重视消防安全工作,处理好防火与防盗的关系。要根据《消防法》的规定,配合消防部门定期对学校设施进行排查。

7、加强校园治安秩序管理,值周、值日及所有教职工要对重大滋扰校园治安的事件立即向校领导或公安部门报告,并积极配合学校领导或公安部门予以制止和处理。

8、加强教学环节的安全管理。

9、要加强对体育设施合格率活动和学校卫生工作管理。体育活动器械应符合体育活动安全要求。全体教师要关心学生身心健康。

10、加强交通安全教育。

11、加强饮食卫生的安全管理、要严格《严格食品卫生法》、《学校卫生条例》、《学校集体用餐卫生监督法》、《餐饮业仪器卫生管理办法》和《学校食堂管理规定》,严防食物中毒及传染病的发生。

12、不得组织学生参加商业性的庆典、演出演出等活动。

13、学校教职工要自觉遵守社会公德,职业道德。严禁体罚或变相体罚学生对造成学生致残、致死等严重后果的,要依法追究刑事责任。

14、发生安全事故要立即上报,并采取有效措施控制事故的发生,查明事故的原因和责任人,不得谎报、瞒报、漏报。

五、管理责任

村小校长为所辖单位的安全工作第一责任人,全面负责本单位的安全管理工作。并结合各校实际与各班主任、科任教师签订安全工作责任书,保证安全管理工作责任到班,责任到人。做到所有教职工各司其职,各负其责。

六、奖惩办法

学校对认真履行职责,在安全管理工作中做出显著成绩的学校和个人给予表彰奖励;对未认真履行职责,导致安全责任事故的,实行安全工作“一票否决”,并给予通报批评和相应的处罚;对因玩忽职守、失职、渎职而造成重大事故的要贪腐严肃查处。

小溪片:

村小(章):

分管校长(章):

责任人签字:

二0**年九月四日

2022安全工作责任书 篇7

X街道办事处社区安全员工作职责

1、社区安全员是本辖区安全生产直接责任人,在社区安全生产领导小组和镇安全生产监督管理办公室的领导和指导下开展工作。

2、认真贯彻执行有关安全生产的法律和方针政策,坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针。

3、监督检查本辖区内安全生产各项工作的落实和执行情况,查处各类安全生产违法违规行为,督促检查企业整改事故隐患。

4、对一时难以整改的安全隐患,应跟踪督查,确保限期整改到位;对屡整不改或无法整改的企业,应及时上报,依法查处。

5、定期组织社区安全生产工作会议,研究制定本社区安全生产工作计划,提出和解决本社区安全生产各种难点、热点问题。

6、按照“横向到边、纵向到底”的原则,切实做好本辖区各类生产经营单位和个人的安全生产责任制签订工作,并按照责任制备案制度的要求,切实做好办事处的备案报送工作。

7、按照《山西省安全生产条例》的规定,切实做好企业主要负责人、安全管理人员和特种作业人员的教育培训工作,确保持证上岗。

8、积极推进社区应急救援体系建设,并组织实施有效的适时演练,切实提高企业员工自我保护和自我救援能力。

9、 督促企业建立健全各类规章制度和操作规程,并加强自身的制度建设和档案建设,切实做好分年度统一规范建档工作。

10、对各类安全生产违法违规行为的投诉、举报做好受理、协调和处理工作。

11、认真做好各类事故的调查配合工作。

12、完成上级部门交办的其他工作。

签名:

日期:年 月 日

2022安全工作责任书 篇8

学校 ___________ 班级___________ 班主任____________

根据中央和省、市、县有关安全工作的要求和责任到人的原则,为了确保学生的人生安全,认真抓好学生安全教育以及管理的需要,经班主任、家长商议签订本责任书。

一、班主任要采取多种形式广泛开展安全知识的宣传教育,增强学生的安全意识,提高自我保护能力。

二、班主任要做好学生的安全工作,建立班级安全制度。

三、班主任平时要加强教室、楼道、操场等地方的安全检查,及时向学校报告有关情况,消除安全隐患。

四、学生在校内遇到危险情况时,班主任要挺身而出,保护学生的人身安全。

五、家长是学生的主要监护人,对学生的安全负有主要责任,要认真学习安全知识和安全法规,家长不要让学生乘坐超载、超速、无证车辆,注意交通安全,如家长未按要求,学生出现安全问题,概由家长负责。

六、家长或监护人要经常提醒学生注意安全,并加强安全教育,严禁学生下河、塘、堰、池洗澡或玩水。

七、当在园内发生安全事故时,家长或监护人应积极地与班主任配合,采取积极措施救助受伤学生。

八、符合下列条件的即可确定学校无过错,不负责任:(1)损害事件的发生与学校的设施无关,或者虽与学校的设施有关,但学校的设施并无缺陷;(2)学校或教师履行了应尽的教育管理职责,损害事件仍不可避免地必然发生;(3)学生自杀、自伤,或在对抗性或具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;(4)其它意外因素造成的。

九、本责任书从签之日起生效,由学校保管。

家长签:

班主任签:

____学校

____年__月__日

2022安全工作责任书 篇9

为切实做好我校幼儿园安全工作,维护幼儿园正常的教育教学秩序,维护幼儿园稳定和谐。按照“分级管理”、“一岗双责”的原则,落实学校幼儿园安全工作制度,特签订本安全责任书。

一、园长要高度重视安全工作,时刻把幼儿安全放在幼儿园工作的第一位。园长是幼儿园安全工作的第一责任人,确保园内幼儿的安全是园长的首要责任。

二、督促保教人员认真做好幼儿安全工作,坚持深入保教第一线,随时检查安全工作,发现问题及时纠正。要求保教人员组织幼儿活动要把安全放在第一位,宁可不活动,也要保安全。精心组织,严格管理。视线一刻也不能离开幼儿。严禁体罚和变相体罚幼儿。

三、加强园门的管理,幼儿入园后要锁好园门,要防止幼儿随便跑出园外,外人或家长来访要经允许方可进入。

四、一定要防止接错、漏接幼儿的现象发生。防止有恶性的接走幼儿事故发生。

五、下班要关灯、关水、断电,关好窗、锁好门,要经常检查消防设施,发现隐患及时排查。保管好园内贵重物品。

六、坚持责任追究制度。如果发生安全责任事故,事故妥善处理后,要分析事故原因,查清责任。要追究相关责任人的经济责任、纪律责任。

本责任书一式二份,学校与幼儿园园长各执一份,自签订之日起生效。

适用时间为:20__年__月__日至20__年__月__日。

幼儿园园长签名:___

年月日