为有效防止学生安全事故的发生，确保师生人身安全，为了共同保护
在校学生的身心健康成长，为了更好地配合学校做好安全教育工作，请家长们注意督促孩子增强意识，学会自我保护的知识和本领，为此，我校提出几点要求，希望家长密切配合，具体要求如下：
1、教育子女增强“安全第一”意识，学会一些自我防范、自我保护的知识和本领。
2、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生。
3、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。
4、禁止到游戏厅、网吧等不健康场所玩耍。
5、严禁学生到溪、河、池、水库中游泳、滑冰或玩耍。
6、任何时间在家在外不准玩火，不能在田间放火，防止引发火灾。严禁不在父母监护下，燃放烟花爆竹。
7、注意交通安全。孩子外出应有家长陪同，行走或乘车应请注意安全，在公路上要靠右行走，横穿马路要从斑马线通过，交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐无牌、无证的车辆，不准私自骑自行车外出。
8、不准进行不安全的游戏。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑，不准攀爬大树和各种建筑物。
9、要注意防止触电。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品，不让孩子使用热得快烧水，不用电热毯取暖，不用各种用电器充电，不私自使用各种电器。
10、室内用煤球炉取暖应该注意：保证室内空气流通，防止煤气中毒。掌握正确使用液化气常识，不单独开液化气炉灶。
11、防食物中毒。不随便吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不要吃三无食品，不喝生冷水。
12、要学会使用“110”、“119”“120”等报警电话，但切忌随意拨打，否则要负法律责任。
13、本责任书一式两份，学校政教处留存一份，家长自留一份，自双方签字至学生毕业终止。
尊敬的各位家长：“安全无小事”，“安全重于泰山”，孩子是家庭的未来和希望，假期间(包括寒暑假、双休日、国家法定假日、学校临时暂定假日等)希望您们管好自己的孩子，让孩子安全、健康、愉快、祥和的度过小学阶段生活。
学校(章)
班主任签名：
学生签名：
家长签名：
××××学校
××××年××月