__________同志：
学校要求你在圆满完成校本部管理及教育教学任务的同时，要切实履行好你所在岗位相应的安全管理工作职责，现与你签订XX至XX学年度第一学期安全管理工作目标责任状如下：
一、安全工作事故控制指标
确保学校全学年无一例安全责任事故;严防伤害事故的发生。
二、安全工作管理目标
1、组织人员制定切合本校实际的年度安全工作计划，健全学校各处室安全管理规章制度，修订完善各项应急预案，每学年至少开展一次全校性的应急预案实战演练活动，督促指导专人搜集整理好年度安全工作台帐资料，每月至少组织召开一次安全工作专题会议，及时解决可能影响学校安全与稳定的问题。
2、确保本校全面实施全员“一岗双责”制度，签订二级安全管理工作目标责任书，层层落实安全责任。
3、认真组织开展安全检查，有组织的常规性安全检查全年不少于10次，针对安全检查中发现的安全隐患，要立即采取措施整改到位，及时消除隐患，不能立即整改到位的要落实有效的防范措施和整改方案，安全检查、隐患整改、防范措施和方案等台帐档案资料齐全。确保一般性隐患整改率、重大隐患监控率均达100%。
4、每学年度认真组织安全教育系列活动，师生员工的参与率和受教育面均达100%。
5、认真落实安全事故责任追究制，积极妥善处理好突发事件。
6、对照本校全员“一岗双责”制实施方案，按照客观、公正、公开的原则认真组织、协调年度安全目标管理执行情况的考评工作。
7、认真完成领导交办的安全工作任务。
三、安全工作的考评
“一岗双责”责任书每月末学校对签责任人全月内履行安全管理工作岗位职责情况进行全面的考评，并严格按照学校制定的绩效工资考核办法进行奖惩兑现。
学校(公章)：______
校长(签字)：______
副校长(签名)：______
20___年___月___日