申请人： 姓名（或用人单位名称） 性别
地址 职务（岗位）
法定代表人 职务
委托代理人
被申请人： 姓名 性别
地址 职务（岗位）
法定代表人 职务
委托代理人
（事由）
上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
（协议内容）
1. ×××××××××。
2. ×××××××××。
3. ×××××××××。
双方当事人（签名）
调解委员会主任（签名）
劳动争议委员会（公章）
年 月 日
--------
当事人基本情况：
当事人方
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
工作单位、职务或出住址
居民身份证或执业证号码
上列当事人于 年 月 日发生 纠纷， 方于 年 月 日请求我委调解，我委于 年 月 日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实、争议事项、各方责任和纠纷造成损害情况如下：
经调解，各方当事人自愿达成以下协议：
本协议履行的方式为：
本协议履行的地点为：
本协议履行的期限为：
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行臫的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。本协议生效后可能引起的民事诉讼将由签订地基层人民法院管辖，法律另有规定的按照规定。
调解中有关证据、调查笔录等材料共 份 页，原件保存于本次调解案卷中。
本协议书正本共 份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份，送 、
备案 份，其效力相同。
甲方当事人签名： 方当事人签名： 方当事人签名：
方 人签名： 方 人签名： 方 人签名：
其他见证人签名： 、签名 、签名 、签名
主持人民调解员签名： 人民调解员签名： 签名：
人民调解委员会（公章）
年 月 日
本协议共 页第 页