工伤申请书范文 篇1
申请人：X有限公司，
住所：
联系人：
联系电话：区号—。
被申请人（受伤害职工）：，女，19xx年X月X日出生，汉族，住址，身份证号码：，是XX有限公司XX车间岗位操作工，联系电话。
请求事项
请求依法认定被申请人在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人是X有限公司职工，于20xx年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费X元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
20xx年x月x日
工伤申请书范文 篇2
根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的.通知》，重新确定各参保单位的工伤保险行业风险分类，按照《国民经济行业的分类》(GB/T 4754-)行业划分，社保局将我单位划分为第四类，工伤保险费率为0.9%。原工伤保险费率为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从1月开始按0.9%缴纳工伤保险。
特此申请，请领导批准!
此致
敬礼!
x月x日
工伤申请书范文 篇3
申请人：
职工姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
xx年xx月xx日受理工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第xx项之规定，属于不得认定或者视同工伤的.情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
xx年xx月xx日
工伤申请书范文 篇4
申请人：
被申请人：
申请请求：
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：
被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
工伤申请书范文 篇5
申请人：
被申请人：
请求事项：请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是x公司职工，于x年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤申请书范文 篇6
申请人：
被申请人：
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的`社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20xx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20xx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
工伤申请书范文 篇7
申请人：，女，X年XX月XX日出生，族，XX省XX县XX镇XX村组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：，联系电话：。
被申请人：广州市番禺区饮食店，地址：广州市番禺区
法定代表人：，联系电话：。
请求事项：
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区饮食店职工，于X年XX月XX日被招入该饮食店，担任。X年X月XX日下午约点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人受伤。申请人受伤后，立即在X医院治疗，诊断为，后转入X医院治疗，仍诊断为。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
工伤申请书范文 篇8
申诉人：，男，汉族，198X年X月X日出生
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人;，律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：
职务：总经理
住所地：
通讯方式：
被诉人：四川建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：
职务：总经理
住所地：
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元
事实与理由：
20xx年2月应聘到四川建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月被四川建设劳务有限公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：
20xx年7月26日
工伤申请书范文 篇9
申请人：
被申请人：.
法定代表人：
委托代理人：
请求事项：
依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由：
x县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出血；
2、外伤性脾破裂；
3、失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
x县劳动和社会保障局
申请人：
工伤申请书范文 篇10
xx人力资源和社会保障局：
我司员工（身份证：）于xx月xx日因公出差，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于xx月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人伤势严重，于xx医院治疗中，无法及时相关资料，因此延期申请，特此说明。
年xx月xx日
工伤申请书范文 篇11
申请人：张 性别：男出生年月：19xx年12月20日 工作单位：虎旗龙达矿业开发有限责任公司
工作岗位：岩工
联系电话：
家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路号
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：
工伤申请书范文 篇12
法定代表人：张铁成
申请事项：
对冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》进行重新鉴定。
事实与理由：
在赵金海诉衡水恒源广告装饰有限公司建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷一案中，由贵院委托河北省邢台司法医学鉴定中心对赵金海的伤残情况予以鉴定。20xx年9月2日，由河北省邢台司法医学鉴定中心作出冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》。但该鉴定适用依据错误、鉴定结论与客观事实严重不符，程序错误，缺乏公正客观性。
一、该鉴定应当适用公安部发布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》，而不应当适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准。
《道路交通事故受伤人员伤残评定》解决道路交通事故受伤人员的伤残等级问题，解决侵权赔偿问题；《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是解决职工工伤与职业病致残等级问题，解决社会保险问题。《职工工伤与职业病致残程度鉴定》不适用于工伤和职业病之外的伤残等级鉴定。国家技术监督局发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是在1996年颁布的，前言部分说明“本标准于1992年由劳动部、
卫生部、全国总工会以劳险字[1992]第6号文发布在全国试行。”而1992年《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》【1】总则部分将该标准适用范围规定十分明确，“本标准适用于职工中经当地劳动部门证明属于工伤，或经卫生行政部门批准具有职业病诊断权的医疗卫生机构诊断为职业病后，经医疗单位确定医疗终结时，需进行伤残医疗检查及劳动能力鉴定者。”故《职工工伤与职业病致残程度鉴定》适用范围仅是职工经当地劳动部门证明属于工伤，或有关部门诊断为职业病的才能在评残时适用该标准。对其他各类伤残鉴定特别是涉及人身损害赔偿的伤残鉴定，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，因为这类伤残与道路交通事故受伤人员伤残同属于人身损害赔偿评残，两者更具可比性，其标准更具可采性。本案属于民事人身损害赔偿案件，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定。而该鉴定却适用了《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准，显然是错误的。
二、该鉴定事实与客观严重不符，鉴定缺乏依据。
该鉴定依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条，认定“被鉴定人赵金海符合伤残柒级”。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条规定“截瘫肌力 4 级”构成伤残柒级。该项规定与被鉴定人的损伤情况严重不符，从该《伤残评定意见书》上来看，仅有现场检查，没有准确客观的物理检查和科学仪器检查，而现场人员仅凭感觉的检查，人为因素和主观性较大。并且该结论没有任何依据说明被鉴定人已经达到“截瘫肌力 4 级”的程度，而鉴定依据“椎管狭窄”也不可能是外伤所能造成的，因此该鉴定结论所适用的标准是错误的。
三、该鉴定存在程序上错误。
被鉴定人向法院提出伤残等级鉴定申请后，没有通知申请人与被鉴定人“双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员”，申请人始终对赵金海进行伤残鉴定的情况一无所知，直到被通知其已经作出《伤残评定意见书》。同时该鉴定结论没有附有关机构和人员的鉴定资质。我们认为，该鉴定在鉴定的程序上也存在错误。
综上，河北省邢台司法医学鉴定中心作出地冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》，适用依据错误、鉴定事实与客观严重不符、程序错误，缺乏公正客观性，因此申请人特向贵院申请重新鉴定。
此致
敬礼!
申请人：
xx年xx月xx日
工伤申请书范文 篇13
人力资源和社会保障局：
我（我单位职工）因年xx月xx日时因工作原因发生工伤事故，因（什么原因要写清楚，如果是交通事故，要说明交警还没有出事故责任认定书，如果是暴力伤害事故，要说明公安机关未结案或人民法院未判决）原因，在规定时间内不能提交相应的工伤认定材料，根据《工伤保险条例》的规定，特向你局申请延长工伤认定，请予批准延长为谢。
xx市xx公司
年x月x日
工伤申请书范文 篇14
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号：cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号：x295634。
被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：
申请人：
20xx年**月**日
工伤申请书范文 篇15
申请人：
被申请人：
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。
申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。