劳动争议调解申请书
申请人：_________
性别：_____
地址：________________________
职务(岗位)：_______________
法定代表人：____________
职务：_______________
委托代理人：_______________
被申请人：____________
性别：____________
地址：_________________
职务(岗位)：_______________
法定代表人：_______________
职务：_______________
委托代理人：__________________
事由：________________________________________(事由)产生争议，申请调解。
调解请求：__________________________________________
事实与理由：__________________________________________
为此，向______劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
申请人：____________
(签名或盖章)
___年___月___日
说明_______________