青少年人际关系量表 篇1
Q1：姓名
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Q2：编号
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Q3： 这是一份人际关系行为困扰的诊断量表，共28个问题，每个问题做“是”或“否”两种回答。请您根据自己的实际情况，选择一项最合适的答案。
是 否
1.关于自己的烦恼有口难言。 ○ ○
2.和生人见面感觉不自然。 ○ ○
3.过分地羡慕和妒忌别人。 ○ ○
4.与异性交往太少。 ○ ○
5.对连续不断的会谈感到困难。 ○ ○
6.在社交场合，感到紧张。 ○ ○
7.时常伤害别人。 ○ ○
8.与异性来往感觉不自然。 ○ ○
9.与一大群朋友在一起，常感到孤寂或失落。 ○ ○
10.极易受窘。 ○ ○
11.与别人不能和睦相处。 ○ ○
12.不知道与异性相处如何行之有效适可而止。 ○ ○
13.当熟悉的人对自己的倾诉他的生平遭遇以求同情时，自己常感到不自在。 ○ ○
14.担心别人对自己有什么坏印象。 ○ ○
15.总是尽力使别人赏识自己。 ○ ○
16.暗自思慕异性。 ○ ○
17.时常避免表达自己的感受。 ○ ○
18.对自己的仪表(容貌)缺乏信心。 ○ ○
19.讨厌某人或被某人所讨厌。 ○ ○
20.瞧不起异性。 ○ ○
21.不能专注地倾听。 ○ ○
22.自己的烦恼无人可申诉。 ○ ○
23.受别人排斥与冷漠。 ○ ○
24.被异性瞧不起。 ○ ○
25.不能广泛地听取各种意见、看法。 ○ ○
26.自己常因受伤害而暗自伤心。 ○ ○
27.常被别人谈论、愚弄。 ○ ○
28.与异性交往不知如何更好地相处。 ○ ○
青少年人际关系量表 篇2
Q1：您的性别
○ 男
○ 女
Q2：您的年级
○ 大一
○ 大二
○ 大三
○ 大四
Q3：您的家庭关系
○ 单亲
○ 非单亲
Q4：您的家庭结构
○ 独生子女
○ 非独生子女
Q5：您的家庭所在地
○ 城镇
○ 农村
Q6：您的学习成绩
○ 上游
○ 中游
○ 下游
Q7：关于自己的烦恼有口难言
○ 是
○ 否
Q8：和生人见面感觉不自然。
○ 是
○ 否
Q9：过分地羡慕和妒忌别人。
○ 是
○ 否
Q10：与异性交往太少。
○ 是
○ 否
Q11：对连续不断地会谈感到困难。
○ 是
○ 否
Q12：在社交场合，感到紧张。
○ 是
○ 否
Q13：时常伤害别人。
○ 是
○ 否
Q14：与异性来往感觉不自然 。
○ 是
○ 否
Q15：与一大群朋友在一起，常感到孤寂或失落。
○ 是
○ 否
Q16：极易受窘
○ 是
○ 否
Q17：与别人不能和睦相处。
○ 是
○ 否
Q18：不知道与异性相处如何适可而止。
○ 是
○ 否
Q19：当不熟悉的人对自己倾诉他的生平遭遇以求同情时，自己常感到不自在。
○ 是
○ 否
Q20：担心别人对自己有什么坏印象。
○ 是
○ 否
Q21：总是尽力使别人赏识自己。
○ 是
○ 否
Q22：暗自思慕异性。
○ 是
○ 否
Q23：时常避免表达自己的感受 。
○ 是
○ 否
Q24：对自己的仪表(容貌)缺乏信心。
○ 是
○ 否
Q25：讨厌某人或被某人所讨厌。
○ 是
○ 否
Q26：瞧不起异性。
○ 是
○ 否
Q27：不能专注地倾听。
○ 是
○ 否
Q28：自己的烦恼无人可倾诉。
○ 是
○ 否
Q29：受别人排斥与冷漠。
○ 是
○ 否
Q30：被异性瞧不起。
○ 是
○ 否
Q31：不能广泛地听取各种各样意见、看法。
○ 是
○ 否
Q32：自己常因受伤害而暗自伤心。
○ 是
○ 否
Q33：常被别人谈论、愚弄。
○ 是
○ 否
Q34：与异性交往不知如何更好相处。
○ 是
○ 否
青少年人际关系量表 篇3
Q1：1.关于自己的烦恼有口难言。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q2：2.和生人见面感觉不自然。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q3：3.过分羡慕和嫉妒别人。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q4：4.与异性交往太少。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q5：5.对连续不断的会谈感到困难。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q6：6.在社交场合感到紧张。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q7：7.时常伤害别人。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q8：8.与异性来往感不自然。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q9：9.与一大群朋友在一起，常感到孤寂或失落。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q10：10.极易受窘。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q11：11.与别人不能和睦相处。
○ 是这样的
○ 不是这样的不是这样的
Q12：12.不知道与异性相处如何适可而止。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q13：13.当不熟悉的人对自己倾诉他的生平遭遇以求同情时，自己常感到不自在。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q14：14.担心别人对自己有什么坏印象。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q15：15.总是尽力使别人赏识自己。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q16：16.暗自思慕异性。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q17：17.时常避免表达自己的感受。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q18：18.对自己的仪表(容貌)缺乏信心。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q19：19.讨厌某人或被某人所讨厌。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q20：20.瞧不起异性。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q21：21.不能专注地倾听。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q22：22.自己的烦恼无人可申诉。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q23：23.受别人排斥与冷漠。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q24：24.被异性瞧不起。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q25：25.不能广泛地听取各种意见、看法。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q26：26.自己常因受伤害而暗自伤心。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q27：27.常被别人谈论、愚弄。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q28：28.与异性交往不知如何更好地相处。
○ 是这样的
○ 不是这样的
Q29：阅读下面材料，用真实的想法对以下情境做出程度判断，尽量避免全部模棱两可的判断，不得参考他人意见。(本问卷匿名)
Q30：材料一 假设你是火车轨道控制台的控制员，现在有一辆高速失控的火车，如果你不切换轨道，它就会撞死原定轨道上的5个好不知情的人;但是现在还有一个选择，就是你切换火车的轨道，使它到另外1条后备轨道上，但是另外1条轨道上有一个毫不知情的人，你切换轨道之后他就会被撞死，而另外5个人将活下来。 你做出了切换轨道的选择。
○ 非常不道德
○ 很不道德
○ 有点不道德
○ 不能确定
○ 有点道德
○ 很道德
○ 非常道德
Q31：材料二 同样是有一辆高速失控的火车，如果你什么都不做的话，它就会撞死5个毫不知情的人，但是这次不同的是，你在桥上，桥上有一个胖子，如果你把胖子推下桥就能使得火车停下来，另外的5个人都会活下来。 你做出了把胖子推下桥的决定。
○ 非常不道德
○ 很不道德
○ 有点不道德
○ 不能确定
○ 有点道德
○ 很道德
○ 非常道德
Q32：材料三 你和另外5个人同在一条马上要因为过重而沉没的船上，你们所有人都不会游泳，现在你可以什么都不做，这样所有人都会死去，包括你;你也可以选择将船上一个胖子推下河，这样做的话，胖子会死去，但是其他人都能活下来，包括你。 你做出了把胖子推下河的决定。
○ 非常不道德
○ 很不道德
○ 有点不道德
○ 不能确定
○ 有点道德
○ 很道德
○ 非常道德
Q33：材料四 你是一名医生，现在有5个严重受伤的患者，他们各自都需要不同的器官移植来救命，如果不马上接受器官移植，那么他们都会死去。现在正好有一个恰好所有器官都符合移植要求的人进入医院，你可以选择将这个倒霉鬼杀死，将他的器官移植到另外5个患者身上，那样那5个患者就会全部活下来。 你做出了杀死倒霉鬼的决定。
○ 非常不道德
○ 很不道德
○ 有点不道德
○ 不能确定
○ 有点道德
○ 很道德
○ 非常道德
Q34：个人资料补充
Q35：您的性别：
○ 男
○ 女
Q36：您的年级：
○ 大一
○ 大二
○ 大三
○ 大四
Q37：您的专业属于：
○ 文科
○ 理科
Q38：您是否独生子女：
○ 独生子女
○ 非独生子女