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│原运单号码 │
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│受理变更序号│
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│变更事项及原│
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│运单记载事项│
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│托运人记事 │
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│及特约事项 │
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│承运人记事 │
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│特约事项
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申请变更人（盖章）：_________
经办人（签字）：_________
电话：_________
地址：_________
_________年____月____日