起运港（地）：
提出日期：
年
月
日
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原 计 划
│ 托运量 │
变更后计划
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│换装港│
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│换装港│
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│货│到达港│(地) │
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│到达港│(地) │
│备注│
│名│(地) ├─┬─┤收货人│重量│体积│(地) ├─┬─┤收货人│
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│第│第│
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│第│第│
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│一│二│
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│一│二│
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提出单位：
地址：
电话：
〔说明〕
变更或解除月、季、年度运输合同时，应采用书面形式，即填写本格式，并应在货物发运前办理。
规格：长１４厘米，宽２３厘米。