开户银行名称银行(被授权人)：
我单位(付款人)______________________，根据《支付结算办法》和《北京市同城特约委托收款管理办法》的有关规定，现授权你行在见到收款人名称、合同号码与此授权书中所列相符的同城特约委托收款凭证时，从我单位在你行开立的存款账户(账号)_________________________中支付款项。
本授权书中的收、付款人名称可使用双方约定的规范化简称。
授权行为以本授权书授权签章之日的次日起生效，以我单位将书面撤销申请送达贵行之日的次日起终止。
授权人(付款人)公章被授权人(银行)公章
年月日年月日
本授权书一式两联，此联由授权人留存。