委托人：姓名、性别、年龄、工作单位、职务、住址、电话、邮政编码(如果是法人或其他组织的，写名称即可)
住所地：
法定代表人：
职务：
代理人：
专利事务所：
地址：
法定代表人：
职务：
现委托__________专利事务所__________专利代理为委托人_____________的专利代理人。
代理人____________、___________的代理权限：___________________________________________
委托人：签名(公民用)
委托人：单位名称(法人用)
法定代表人：签名
年 月 日