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委托单位：

法定代表人：，职务：

受委托人：姓名：，工作单位：

职务：

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职务：

现委托上列受委托人在我单位与因

纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人的代理权限为：

代理人的代理权限为：

委托单位：（盖章）

法定代表人：（签名或盖章）

年月日