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│被保险人：
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│保险期限：
个月
自
至
中午１２时正
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│保险财产地址：
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│保险财产占用性质：
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│保险费：
费率：
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│ 项 目 号
│ 保险财产名称 │
保险金额
│每次事故免赔额│
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如填写不下，请另附清单。
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│总保险金额：
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│备
注：
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××保险公司
日期＿＿＿＿＿＿＿＿于＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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