1、纳税人名称：填写本公司的名称;
2、报送时间：填写具体报送纳税自查报告的时间;
3、纳税人识别号：本公司税务登记证号码;
4、经营地址：公司营业执照注册的地址;
5、法人代表：法人名称;
6、联系电话：公司电话或法人的手机号码
7、办税人员：会计主管
8、自查类型：具体因什么事项自查，按税务专管员要求填写，如：企业所得税汇算清缴等等
自查情况报告：具体详细的描述自查事项的公司基本情况、生产经营情况及违反涉税事项。
例如：
一：企业基本情况
某有限公司，地址：某省某市，法人：王伟，注册资金：50万元，主要经营: 机床刃具量具的零售批发等，200x年4月办理税务登记，商业企业。
二：企业缴税申报情况：
该企业200x年度主营业务收入645013.62元，主营业务成本585392.58元，主营业务税金及附加2397.75元，期间费用56724.56元，其他扣除项目100元，调整增加额764.93元，应纳税所得额1163.66元，适用税率18%，应缴企业所得税209.46元，已缴企业所得税209.46元;该企业200x年度实现销售收入总额645013.62元，销项税额：109652.32元，进项税额：87854.60元，应缴增值税额：21797.72元，已缴增值税额：21797.72元，税负率：3.38%
三：检查情况：
经查该企业200x年度违规列支费用1382.40元。以上行为违反了《企业所得税税前扣除办法》第三条的规定，应调增计税所得额1382.40元，其他业务收入5128.21元，应补交增值税871.80元，应调增计税所得额5128.21元，调整后的计税所得额为7674.26元，按18%的适用税率，应缴企业所得税1381.37元，已缴所得税209.46元，应补缴企业所得税1171.91元。补交税款合计：2043.71元。