经过认真、细致地清理，本人已对名下的个人独资企业________(企业名称)完成了清算，清算结果如下:
(一)债权债务已清理完毕;
(二)各项税款、职工工资已结清;
投资人亲笔签字:________
________年________月________日
(一)、清算工作基本情况:
1、注销企业概况。(企业名称、性质、注册时间、注册资本、是否设有分支机构及对外投资、其他要说明的情况)
2、企业注销的原因。
3、清算组的成立情况。(清算组成立时间、清算组成员的组成及清算组成员的身份、职务)
4、公告的情况。(公告的时间、报纸类别)
(二)、清算企业财产状况(清算开始日的财产构成包括:货币资产、实物资产、其他资产)。
(三)、清算企业债权、债务的审定情况:
1、债权的追收情况及对未收债权的处理;
2、债务的申报、审定情况。
(四)、清算财产分配情况:
1、清算费用、职工工资的支付情况;
2、海关、税务部门税款交纳情况;
3、企业债务的清偿情况;
4、投资人或股东的分配情况;
(五)、清算其它情况:
1、企业帐本及营业、清算的重要文件，由____________投资人保存十年，本投资人承诺予以妥善保存。
2、投资人保证企业债务已清偿完毕，所报清算备案材料真实、完整，并承担由此产生的一切责任。
投资人(盖章)确认:____________公司清算组
清算组成员签名:
________年________月________日